Tolerabilidad de las estatinas

Respaldo de la guía para la atorvastatina

La atorvastatina 80 mg/día tiene una recomendación Clase 1A para la prevención secundaria de accidentes cerebrovasculares.1

En Cardiovascular Medicine: Relevant Updates in the Guidelines for the Prevention of Stroke Sidney Smith Jr. (Chapel Hill, NC) hizo una revisión de las guías en EE. UU. para la prevención prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con accidente cerebrovascular y AIT), in Patients With Stroke and TIA (Medicina cardiovascular: Actualizaciones en la guía para la atorvastatina 80 mg/día para reducir el riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular en secundaria de los accidentes cerebrovasculares. En la guía, se recomienda el tratamiento con pacientes con accidente cerebrovascular isquémico sin cardiopatía coronaria (CPC) confirmada, sin factores de riesgo cardiovasculares graves de embolia y un nivel de LDL-C >100 mg/dl.1

Neil Stone (Winnetka, IL) agregó que en pacientes con hipercolesterolemia, el riesgo de accidente cerebrovascular mortal es siete veces más en aquellos pacientes que no cumplen con el tratamiento con estatinas y antihipertensivos. El Dr. Stone, remarcó que el cumplimiento del tratamiento es fundamental y que en las guías se recomiendan evaluaciones de seguimiento de 6 semanas a 3 meses para el control de los niveles de lípidos.2

En las guías de los EE. UU., el tratamiento con atorvastatina 80 mg/día se recomienda para la prevención secundaria.1

La IASC respalda el tratamiento con estatinas3

En Prevention of Cardiovascular Disease 2022: New Challenges (Prevención de las enfermedades cardiovasculares de 2022: Nuevos desafíos), Maria Liprandi (Buenos Aires, Argentina) presentó un resumen de la guía de práctica clínica publicada por la Sociedad Interamericana de Cardiología (IASC) para la prevención primaria de las ECV en mujeres. En la guía, se recomiendan evaluaciones individuales de riesgo para todas las mujeres. Las estatinas se recomiendan para la prevención primaria de ECV en mujeres con riesgo elevado y deben considerarse en mujeres con riesgo moderado y con factores de riesgo predisponentes.3

La IASC recomienda el uso de estatinas en mujeres con riesgo CV elevado.3

Confirmación de los beneficios a largo plazo de las estatinas

En The Annual Update in Clinical Lipidology (Actualización anual en lipidología clínica), Raul Santos (San Pablo, Brasil) resaltó que el tratamiento con estatinas durante 5 años en 10.000 pacientes para reducir el nivel de LDL-C a 80 mg/dl previno 1000 eventos en la prevención secundaria y 500 eventos en la prevención primaria. Este tratamiento se asoció con cinco casos de miopatía y 50-100 casos de diabetes. Los beneficios de las estatinas, un 10% de beneficio absoluto en la prevención secundaria y un 5 % en la prevención primaria, claramente superan los riesgos.4

Las estatinas reducen los Eventos Adversos Cardiovasculares Graves (EACG) en pacientes con Miocardio sin Obstrucción de las Arterias Coronarias (MINOCA).5,6

Los beneficios de las estatinas claramente superan los riesgos. El tratamiento con estatinas de 10.000 pacientes durante 5 años previno 1000 eventos en prevención secundaria y 500 eventos en prevención primaria.4

Las estatinas reducen en un 23 % el riesgo de EACG en pacientes con MINOCA6

En The Promise of Health Equity: Delivering Advanced Cardiovascular Therapies to All Populations (La promesa de equidad sanitaria: tratamientos cardiovasculares avanzados para toda la población), Malissa Wood (Boston, MA) destacó que las mujeres son más propensas que los hombres a presentar infartos de miocardio sin obstrucción de las arterias coronarias (MINOCA).5 En un estudio de observación en Suecia, se demostró que las estatinas reducen en un 23% el riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves (EACG) en pacientes con MINOCA.6

Las estatinas son el tratamiento farmacológico de primera línea para la dislipidemia en pacientes diabéticos

En Disparities in Multifactorial Cardiovascular Risk Reduction in Diabetes (Disparidades en la reducción de riesgos cardiovasculares multifactoriales en pacientes con diabetes), Joshua Joseph (Columbus, OH) llevó a cabo una revisión del informe científico de la AHA de 2022 sobre el tratamiento integral de las ECV en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2).7,8 Además de cambios en el estilo de vida, se recomienda un tratamiento con estatinas de potencia moderada a elevada para controlar los niveles de lípidos y prevenir los eventos cardiovasculares. En las guías de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA),9 la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Aterosclerosis (ESC/EAS)10 y la ESC/Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), también se recomiendan las estatinas para pacientes con diabetes.11

En la guía de la AHA, se recomienda el tratamiento con estatinas de potencia moderada a elevada para controlar el nivel de lípidos en pacientes con diabetes.7,8

El control de los factores de riesgo es bajo en pacientes con diabetes

En Disparities in Multifactorial Cardiovascular Risk Reduction in Diabetes (Disparidades en la reducción de riesgos cardiovasculares multifactoriales en pacientes con diabetes), Nathan Wong (Irvine, CA) destacó que solo un 17% de adultos estadounidenses con diabetes alcanzan simultáneamente los valores objetivos HbA1c, LDL-C y PA en el registro de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES).12

Solo un 17 % de los adultos estadounidenses con diabetes alcanzan simultáneamente los valores objetivos de HbA1c, LDL-C y PA.12

La guía sobre dislipidemia/ECV de la India respalda los valores objetivos muy bajos de LDL-C

En la guía sobre dislipidemia/ECV de la India, se recomienda un valor objetivo de LDL-C de ≤30 mg/dl en pacientes con riesgo muy elevado, Categoría B.13,14

En Cutting Edge Advancements and Cardiovascular Disease Risk and Metabolic Management (Avances de vanguardia, enfermedades cardiovasculares y tratamiento metabólico), Vijay Bang (Mumbai, India) comentó que la Asociación India de Lípidos considera que todos los pacientes con arteriopatía coronaria (APC) tienen un riesgo elevado de ECVA. Este grupo se divide en dos categorías (A y B) según la presencia de factores de riesgo adicionales y recurrencia del síndrome coronario agudo. Para la Categoría A, el nivel objetivo de LDL-C es <50 mg/dl; para la Categoría B, el nivel objetivo es ≤30 mg/dl.13,14

El nivel objetivo de LDL-C ≤30 mg/dl se recomienda en pacientes con el riesgo más elevado.

Nivel elevado de TG: Iniciar el tratamiento con una estatina

En Beyond Statins: Assessing and Addressing Residual Risk (Más allá de las estatinas: Evaluación y tratamiento del riesgo residual), Lale Tokgozoglu (Ankara, Turquía) destacó que los niveles de TG >1,7 mmol/l (150 mg/dl) indican un riesgo elevado de ECVA. El primer paso en la reducción de las LRTG es la reducción del nivel de LDL-C con estatinas de gran potencia.

Otros tratamientos hipolipemiantes; por ejemplo, etilo de icosapento y fibratos pueden agregarse, si es necesario.15

El tratamiento de las LRTG para reducir el riesgo de ECVA debe comenzar con estatinas de gran potencia.15

Efecto antiinflamatorio de las estatinas

En la misma sesión, Maciej Banach (Lodz, Polonia) habló del papel de los tratamientos antinflamatorios en la prevención de la ECVA.
Resaltó que las estatinas tienen varios efectos antiinflamatorios, incluida la reducción de células inflamatorias en las placas ateromatosas y la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias.16

Estudio con atorvastatina en el congreso de la AHA de 2022

En una sesión de pósteres, Michael Garshick (Nueva York, NY) presentó datos de estudio en curso CHORD (Reducción del colesterol y riesgo residual en pacientes con diabetes).17 A los pacientes con un nivel de LDL-C de >100 mg/dl se los trató con evolocumab más atorvastatina 80 mg/día (n = 27) o ezetimiba 10 mg/día (n = 30) durante 30 días. El nivel de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad se redujo a 31 mg/dl en el grupo con atorvastatina y a 38 mg/dl en el grupo con ezetimiba. Las concentraciones de proteína C-reactiva de alta sensibilidad (PCR-as) se redujo de forma significativa con evolocumab + atorvastatina, pero no con evolocumab + ezetimiba. Se observaron reducciones significativas de selectina P, dímero D y Factor IX en el grupo con atorvastatina en comparación con el grupo con ezetimiba. Dr. Garshick destacó que estos resultados parecen indicar que las estatinas proporcionan beneficios adicionales a la reducción de los niveles de LDL-C.17 La proteína C-reactiva es un biomarcador sérico de la inflamación y las concentraciones elevadas de PCR-as en la sangre están asociadas con un riesgo elevado de eventos de ECVA.10 En ensayos clínicos y análisis a posteriori, se demostró que los beneficios de las estatinas están relacionados con la reducción de los niveles de colesterol y la reducción de la inflamación.10

Datos que confirman otros beneficios de la atorvastatina más allá de la reducción de los niveles de LDL-C: La atorvastatina redujo de forma significativa las concentraciones de PCR-as, selectina P, dímero D y Factor IX en comparación con el grupo que recibió evolocumab + ezetimiba.17

Seguridad y eficacia de la atorvastatina en pacientes pediátricos con IRC

En una sesión de pósteres virtuales, Punitha Ramesh (Nueva Delhi, India) presentó datos de un ensayo clínico en 31 pacientes pediátricos de 5 a 18 años con niveles de LDL-C de >130 mg/dl y/o niveles de CT sin HDL-C >145 mg/día e IRC en estadios 2-5. Todos los pacientes recibieron atorvastatina 10 mg/día, que se aumentó a 20 mg/día si el nivel de LDL-C era >100 mg/dl y/o el nivel de CT sin HDL-C >120 mg/dl a las 12 semanas. El nivel objetivo de lípido se alcanzó en un 45,2% de los pacientes en la semana 24, solo 22 pacientes necesitaron un aumento de la dosis. Ningún paciente presentó un aumento persistente de aspartato aminotransferasa/alanina aminotransferasa >3 veces más que el límite superior de la normalidad (LSN) o creatina··cinasa >3 veces más el LSN. El Dr. Ramesh finalizó su presentación resaltando que la atorvastatina es segura y eficaz en niños con dislipidemia e IRC.18

Para uso exclusivo del profesional

ACC: American College of Cardiology (Colegio Estadounidense de Cardiología); ANGPTL3: angiopoyetina tipo 3; ApoCIII: apolipoproteína C-III; ECVA: enfermedad cardiovascular ateroesclerótica; PA: presión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; CR: clase de recomendación; CV: cardiovascular; ECV: enfermedades cardiovasculares; RCV: riesgo cardiovascular; FRCV: factor de riesgo cardiovascular; HF: hipercolesterolemia familiar; HbA1c: hemoglobina A1c; LDL-C: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; NE: nivel de evidencia; THL: tratamiento hipolipidemiante; PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno-1; iPCSK9: inhibidor de la paraproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 ; PSGL-1: ligando 1 de la glicoproteína selectina P; sCD40L: ligando soluble de CD40; TG: triglicéridos; LRTG: lipoproteínas ricas en triglicéridos; tPA: activador del plasminógeno tisular

Referencias

  1. Smith S. The guidelines: Management of lipids in very high risk patients. Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  2. Stone N. The nuances: Management of lipids in very high risk patients. Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  3. Liprandi M. Women in cardiovascular disease, clinical use of guidelines. Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  4. Santos R. LDL-C goals in 2022: Are we back to customizing treatment targets? Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  5. Wood M. Managing acute coronary syndromes in women: Why and when is a unique approach required? Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  6. Lindahl B, Baron T, Erlinge D, et al. Medical therapy for secondary prevention and long-term outcome in patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary artery disease. Circulation. 2017;135:1481-1489.
  7. Joseph J. Clinical practice guidelines for addressing multiple risk factor control in diabetes. Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, Association. Circulation. 2022;145:e722-e759.
  8. Joseph J, Deedwania P, Acharya T, et al. Comprehensive management of cardiovascular risk factors for adults with type 2 diabetes: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2022:145:722-e759.
  9. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Cardiovascular disease and risk management: Standards of medical care in diabetes 2022. Diabetes Care. 2022;45(1 Suppl):S144-S175.
  10. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020:41:111-188.
  11. Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020:41:255-323.
  12. Wong N. Epidemiologic evidence for disparities in multifactorial risk factor control and CV risk in diabetes. Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  13. Bang V. Dyslipidemia and lipid lowering goals in Indian context. Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  14. Puri R, Mehta V, Iyengar SS, et al. Lipid Association of India. Expert consensus statement on management of dyslipidemia in Indians 2020: Part III. J Assoc Physicians India. 2020;68(11 [Speciall):8-9.
  15. Tokgozoglu L. Triglycerides and ASCVD - Risk marker or therapeutic target? Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  16. Banach M. Assessing and addressing inflammation: In whom and when? Slides presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022.
  17. Garshick M, Jindal M, Myndzar K, et al. Atorvastatin as opposed to ezetimibe reduces biomarkers of thrombosis in the setting of aggressive lipid-lowering therapy: Findings from the American Heart Association strategically focused cardiometabolic health and type 2 diabetes mellitus research network. Poster presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022. VD4/103.
  18. Ramesh PL, Khandelwal P, Sinha A, et al. Short-term safety and efficacy of escalating doses of atorvastatin for dyslipidemia in children with predialysis chronic kidney disease stage 2-5. Virtual poster presented at the American Heart Association Scientific Sessions, Chicago, IL, November 4-7, 2022. VP443.

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